Im nachfolgenden Formular geben Sie Ihre persönlichen Daten ein, um diese direkt an von Ihnen ausgewählte Einrichtungen – stationäre Hospiz- für eine gezielte Kontaktaufnahme und mit der Bitte um Aufnahme in ein stationäres Hospiz in der Region Rhein-Neckar, zu übermitteln. Die Eingabe Ihrer Daten erfolgt freiwillig. Die Übermittlung des Formulars erfolgt über eine SSL-Verschlüsselung direkt an die ausgewählte Einrichtung des auf der Wegweiser-Seite eingestellten Angebotes. Diese ist für die DSGVO-konforme Verarbeitung Ihrer Daten zuständig und verantwortlich. Auf Wunsch können Sie eine Kopie Ihrer übersandten Angaben per Mail in SSL-Verschlüsselung erhalten. Eine Speicherung der Daten durch die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin als Betreiber des Wegweisers Hospiz und Palliativmedizin erfolgt nicht. Sie erhält auch keine Kenntnis über die Inhalte der übertragenen Daten.
Info zur Voranfrage: Es liegt eine entsprechende lebensverkürzende Diagnose vor. Die Situation ist jedoch noch nicht so akut, dass eine Hospizaufnahme zeitnah nötig wäre. Bitte melden Sie sich umgehend, wenn eine Verschlechterung eintritt.
Info zur dringenden Anfrage: Die Situation erfordert eine schnellstmögliche Aufnahme. Wir melden uns bei Ihnen, sobald wir ein Zimmer anbieten können.
Bei privat versicherten Personen informieren Sie bitte vorab die entsprechende Versicherung und bitten um eine schriftliche Kostenzusage.
Bitte geben Sie die wichtigsten medizinischen Diagnosen an. Des Weiteren skizzieren sie kurz aktuell belastende Symptome, den pflegerischen Versorgungsbedarf, sowie Besonderheiten wie Drainagen, Wunden, Sauerstoffversorgung, parenterale Ernährung und ähnliches.
Vermerken Sie zum Beispiel, ob eine Versorgungsnotlage besteht, ein geplantes Entlass-Datum aus der bisher versorgenden Einrichtung feststeht oder weitere Behandlungen geplant sind.
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